FORMULAIRE DE CONSENTEMENT POUR LE TRANSFERT DE DOSSIER PHARMACEUTIQUE
Nom du patient : _______________________
[Nom de la résidence : _______________________]
​
Adresse : _______________________
De : (Pharmacie actuelle)
Vers : Pharmacie Abd-el-monem Osman Inc. 245 Hymus, Montréal, H9R 1G6.
​
Je consens à transférer mes prescriptions et mon dossier patient à la pharmacie nommée ci-dessus. Ce formulaire sera envoyé à mon pharmacien actuel comme preuve de mon consentement. Cette décision est la mienne, et je reste libre de changer de pharmacie à tout moment. Si je change de pharmacie, cette autorisation ne sera plus valide.
​
Date : _______________________
Signature : _______________________ (patient ou représentant)
​
Remarque : Si signé par un représentant, une preuve écrite d'autorité légale pourrait être exigée.