FORMULAIRE DE CONSENTEMENT POUR LE TRANSFERT DE DOSSIER PHARMACEUTIQUE

 

Nom du patient : _______________________

[Nom de la résidence : _______________________]

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Adresse : _______________________

De : (Pharmacie actuelle)

Vers : Pharmacie Abd-el-monem Osman Inc. 245 Hymus, Montréal, H9R 1G6.

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Je consens à transférer mes prescriptions et mon dossier patient à la pharmacie nommée ci-dessus. Ce formulaire sera envoyé à mon pharmacien actuel comme preuve de mon consentement. Cette décision est la mienne, et je reste libre de changer de pharmacie à tout moment. Si je change de pharmacie, cette autorisation ne sera plus valide.

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Date : _______________________

Signature : _______________________ (patient ou représentant)

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Remarque : Si signé par un représentant, une preuve écrite d'autorité légale pourrait être exigée.