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FORMULAIRE DE CONSENTEMENT POUR LE TRANSFERT DE DOSSIER PHARMACEUTIQUE

 

Nom du patient : _______________________

[Nom de la résidence : _______________________]

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Adresse : _______________________

De : (Pharmacie actuelle)

Vers : Pharmacie Abd-el-monem Osman Inc. 245 Hymus, Montréal, H9R 1G6.

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Je consens à transférer mes prescriptions et mon dossier patient à la pharmacie nommée ci-dessus. Ce formulaire sera envoyé à mon pharmacien actuel comme preuve de mon consentement. Cette décision est la mienne, et je reste libre de changer de pharmacie à tout moment. Si je change de pharmacie, cette autorisation ne sera plus valide.

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Date : _______________________

Signature : _______________________ (patient ou représentant)

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Remarque : Si signé par un représentant, une preuve écrite d'autorité légale pourrait être exigée.

Pratique de la pharmacie : Les médicaments et services pharmaceutiques présentés sur medibee.ca sont offerts exclusivement par les pharmaciens de la Pharmacie Abdel Monem Osman inc. En fournissant des services, ils agissent exclusivement au nom de la Pharmacie Abdel Monem Osman inc. Certaines conditions peuvent s'appliquer ; parlez-en à votre pharmacien.

*Le pharmacien propriétaire Abdel Monem Osman est seul responsable des opérations de la pharmacie.

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